Atención primaria

Por qué invertir en una mejor atención primaria no ahorró dinero

Tenemos un enorme problema de salud en los Estados Usino que también sacan dinero de los bolsillos de los estadounidenses.
nidos, gastando mucho más que otros países ricos, gastos que no sólo cargan a los gobiernos estatales y federales,
Algunas personas esperan que una mejor atención primaria reduzca el gasto en atención médica en los Estados Unidos. Señalan que un pequeño número de pacientes con enfermedades crónicas -super-utilizadores- son responsables de la mitad del gasto sanitario.
La esperanza es que un mejor cuidado de estos superusuarios, con una coordinación de la atención más sólida y mejorada, mejorará su salud y reducirá el gasto en atención médica.
O tal vez no. Cuando la VA de Palo Alto probó un programa de cuidados primarios intensivos para sus súper-usuarios, el gasto y la utilización de la atención médica no cedieron. Una pizca. Excepto por la utilización de la atención primaria que, como era de esperar, aumentó significativamente entre las personas que recibían atención primaria intensiva.
El estudio de Palo Alto fue bien diseñado. Los investigadores se enfocaron en los pacientes que estaban en el 5% más alto de la utilización del cuidado de la salud. Estos pacientes eran típicamente ancianos, y en promedio tenían 10 condiciones de salud crónicas. Dos tercios llevaban diagnósticos de salud mental, y una cuarta parte tenía antecedentes de carencia de vivienda.
La población incluía personas con las que estoy muy familiarizado desde mis casi 20 años en la VA: hombres mayores con PTSD y ansiedad; hipertensión, diabetes, enfermedad de las arterias coronarias, insuficiencia cardíaca congestiva, enfisema y un poco de insuficiencia renal; hospitalizaciones recientes por neumonía, infecciones de heridas en las piernas, o tal vez un derrame cerebral leve.
La VA dio al azar un subconjunto de estos veteranos de cuidados primarios intensivos, que consisten, entre otras cosas:

• Un equipo multidisciplinario de proveedores, incluyendo NPs, trabajadores sociales y médicos.
• Contacto frecuente, por teléfono o en persona.
• Un sistema de seguimiento, para monitorear sus visitas de atención no primaria.
• Reuniones semanales del equipo, para discutir pacientes de alta agudeza.

Suena como un programa increíble. Pero no afectó la utilización de la atención médica. No redujo las hospitalizaciones, no redujo el uso de la costosa atención de subespecialidades ni los gastos de atención médica.
Aquí hay una imagen que muestra los costos de atención médica en el grupo de atención primaria intensiva (llamado ImPACT) en comparación con el grupo que recibe atención primaria normal (llamado PACT).
Efecto de un Programa Intensivo de Pacientes Ambulatorios para Aumentar la Atención Primaria de los Pacientes de Asuntos de Veteranos de Alta NecesidadMedicina Interna de JAMA
¿Por qué el programa no logró reducir los costos de atención médica en estos superutilizadores? Me gustaría adivinar algunas cosas:

1. La atención primaria a veces aumenta los gastos de atención médica, al identificar a los pacientes que necesitan ser hospitalizados o que necesitan ver a subespecialistas.
2. La atención primaria regular de la VA en el centro médico de Palo Alto probablemente ya era muy buena. Esa fue ciertamente mi experiencia en los centros médicos de Asuntos de Veteranos de Filadelfia y Ann Arbor, donde vi a pacientes de atención primaria.
3. Esta población particular de superusuarios podría no ser la más propensa a ver una reducción en la utilización después de la atención primaria intensiva. Dicho esto: No estoy seguro de qué grupo de superusuarios habría mostrado un impacto diferente.

Ojalá pudiera dar respuestas más definitivas. Pero hasta la fecha, no hay mucha evidencia convincente de que la atención primaria mejorada hará mucho para reducir los costos de la atención médica en los Estados Unidos.
Si queremos reducir el costo del cuidado de los superutilizadores, no podemos esperar que la atención primaria intensiva venga a nuestro rescate.